بِسْمِ اللهِ الرَّحْمٰنِ الرَّحِيْم
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN
DIAGNOSA MEDIS : KAD ( KETOASIDOSIS DIABETIK )
DI RSUD BANTEN DI RUANG ICU
Data Demografi
- Biodata
- Nama (nama lengkap, nama panggilan) : E
- Usia/tanggal lahir : 28-11-2001
- Jenis kelamin : P
- Alamat (lengkap dengan No. Tlp) : karang anyar
- Suku/bangsa : jawa
- Status pernikahan : Nikah
- Agama/keyakinan : Islam
- Pekerjaan/sumber penghasilan : -
- Diagnosa medik : KAD dengan DM type 1 dan syok sepsis
- Medical record : 01-07-598
- Tanggal masuk : 28/03/2022
- Tanggal pengkajian : 28/03/2022
- Therapy medik : -
- Penaggung jawab
- Nama :m
- Usia : 23 Thn
- Jenis Kelamin : L
- Agama : Islam
- Pekerjaan/sumber penghasilan : -
- Hubungan dengan klien : Suami
Keluhan utama : Sesak
Tampilan Live Document ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN KETOASIDOSIS DIABETIK (KAD)
DOWNLOAD ASKEP ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
DENGAN KETOASIDOSIS DIABETIK (KAD)
Riwayat Kesehatan
- Riwayat kesehatan sekarang
Pasien masuk ke icu pada tanggl 28/03/22 jam 02.30 dengan penurunan kesadaran, kata keluarga sebelumnya pasien mengeluh Sesak, pusing, demam sejak 2 hari yang lalu di sertai nyeri ulu hati , Mual, muntah 2x, nyeri punggung sejak 1 hari SMRS. Pada saat pengkajian pada tanggal 28/03/22 jam 14. 20 pasien masih dalam penurunan kesadaran GCS ( E 2/ M 4/ V 2 : somnolen ) Terpasang O2 NRM 15 Lpm, NGT ( + ), DC ( + ).
- Riwayat kesehatan lalu
- Pasien tidak ada alergi baik makanan, obat-obatan, udara atau lainnya
- Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi
- Pasien memiliki riwayat DM
- Pasien memiliki riwayat penyakit yang sama ini yang ke 3 kali
- Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan di dalam keluarga memiliki ada yang memiliki penyakit keturunan seperti (diabetes millitus)
Riwayat Psikososial
- Data psikologi
Status emosi : klien dalam keadaan tidak sadarkan diri
Konsep diri
- Gambaran diri : -
- Identitas diri : klien seorang Perempuan
- Ideal diri : -
- Harga diri : -
- Peran diri : klien seorang ibu rumah tangga, seorang ibu dari satu anak dan seorang istri
Data sosial
- Adakah orang yang terdekat dengan pasien Ada,yaitu keluaga pasien
- Interaksi dalam keluarga
Komunikasi dikeluarga baik, pembuatan keputusan dalam keluarga diambil atas keputusan bersama, hubungan klien dengan tetangga dan keluarga baik.
- Dampak penyakit terhadap keluarga
Aktivitas keluarga tidak ada yang terganggu karena klien
Riwayat spiritual
- Pasien beragama islam
- Untuk beribadah pasien ( belum sadarkan diri )
- Pasien tidak ada kepercayaan yang dianut
Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum Klien
Keadaan umum pasien lemah
GCS : 8 (E: 2 M: 4 V : 2)
- Tanda-tanda Vital
- Suhu :2 0C
- Nadi : 110 x/menit
- Pernafasan : 35 x/ menit
- Tekanan darah :90/60 mmhg
- SPO2 : 99 % ( terpasang NRM 15 LPM)
- BB : 50 kg sebelum nya 51 kg
- GDS/ jam : 254
- Sistem pernafasan
Hidung simetris, adanya cuping hidung, tidak ada gangguan pada penciuman, tidak adanya secret R: 35x/menit, SPO2 99 %, ( NRM 15 LPM ) bentuk dada normal, gerakan dada kanan dan kiri sama, tidak ada retraksi dada, tidak ada suara nafas tambahan
- Sistem Kardiovaskuler
Mata pasien sedikit tampak cekung, bibir kering, suara jantung lup dup, TD : 110/70 mmhg, N : 110 x/menit, S : 37,20C, irama jantung reguler, CRT < 2 detik
- Sistem pencernaan
Tidak adanya caries gigi, tidak adanya stomatitis, bibir kering, adanya NGT terbuka residu 150 cc kotor kehijauan , abdomen tidak asites, Tidak ada nyeri pada abdomen, abdomen normal tidak kembung, bising usus 12x/menit,
- Sistem Indera
- Mata
- Mata kanan kiri simetris, tidak ada odem, mata pasien sedikit tampak cekung, skelera tidak ikterik, dan tidak ada gangguan penglihatan.
- Hidung
- Hidung simetris, tidak terdapat polip atau sekret, tidak ada gangguan pada penciuman.
- Telinga
- Daun telinga simetrsi, tidak terdapat gangguan gangguan pendengaran
- Sistem persyarafan
Fungsi Cerebral
Keadaan (eyes, motorik, verbal) dengan GCS : 2/4/2
Nervus olfaktori : Penciuman tidak di kaji
Nervus optikus :Fungsi penglihatan tidak di kaji
Nervus okulomotorius :Pupil mengecil saat diberi cahaya langsung,pergerakan bola mata baik
Throcklearis : Tidak di kaji
Nervus trigeminus : Tidak di kaji
Nervus Abdusen : Tidak di kaji
Nervus facialis : Tidak di kaji
Nervus auditorius : Tidak di kaji
Nervus glossopharingeus : Tidak di kaji
Nervus Vagus : Ada reflex menelan
Nervus accesorius : Klien tidak ada keluhan untuk menggerakan kepala dan leher
Nervus hypoglosus : Lidah normal
- Sistem Muskuloskeletal
Atas : tangan kiri terpasang infus
Bawah : kaki kiri dan kanan Lemah
- Sistem Reproduksi : Tidak di kaji
- Sistem Integumen
- Kulit rambut tidak ketombe
- Warna kulit sawo matang, turgor kulit jelek
- Kuku bersih
- Sistem perkemihan
- Pasien terpasang DC berisi dalam urine bag 750 cc dalam 12 jam berwarna kuning, tidak nyeri tekan pada saat palpasi, tidak ada distensi kandung kemih
- Sistem Immun
- Allergi (cuaca debu, bulu binatang, zat kimia) : tidak ada
- Immunisasi : -
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : ttidak ada
- Riwayat transfusi dan reaksinya : belum pernah sebelum nya, baru kali ini
- AKTIFITAS SEHARI-HARI
| NO | AKTIVITAS | SEHAT | SAKIT |
| 1. | Makanan dan Minuman/Nutrisi Makan- Menu- Porsi- Makanan Kesukaan- Pantangan- Cemilan- Jumlah- Minuman Kesukaan | 1 porsiApa saja sukaTidak adaTidak ada.Air putih 1440 cc | Puasa (ngt terbuka)Hindari makanan yang kadar gula tinggi |
| 2 | Eliminasi BAB· Frekuensi· Warna· Bau· Konsistensi· KesulitanBAK- Frekuensi- Warna- Bau- Konsistensi- Kesulitan | 2 x sehariKuningKhasLembek5 x sehariKuning jernih KhasTidak nentu | 1x sehari KuningKhas ampasTerpasang DCKuning agak keruhKeton750 CC |
| 3 | Istirahat dan Tidur- Waktu Tidur- Lama Tidur- Hal Yang Mempermudah Tidur- Kesulitan Tidur | 21.00 WIB8 JamTidak adaTidak ada | Pasien dalam penurunan kesadaran |
| 4 | Personal Hygiene- Mandi- cuci rambut- Gosok gigi- Potong kuku | 2x sehari1x sehari2x sehari1x seminggu | 1 x sehari-1x sehari (pagi)1x pas awal masuk Rumah sakit |
| 5 | Rekresi- Hobby- Minat khusus- Penggunaan waktu senggang | - | Tidak adaTidak ada |
| 6 | Ketergantungan- Merokok- Minuman- Obat-obatan | tidak merokokTidak Ada | tidak merokokTidak Ada |
Pemeriksaan Diagnostik
- Laboratorium (tulis nilai normalnya ) :
| Hasil Lab | Nilai Normal |
| Tgl 27/03/2022Hb : 12.3Leukosit : 20.3Ht : 39Trombosit : 420Glukosa : + 2Keton : +3Ureum : 1.6Kreatinin : 69Natrium : 160Kalium : 6.0Chlorida : 120Analisa Gas darah 27/03/2022PH AGD : 7.13pCO2 : 16.5pO2 : 153.2SO2% : 98.8HCO3 : 5.5GDS : 347 | 11.7-15.5 g/dl3.6-11.0 g/dl35-47 %150-440NegatifNegatif0.37 /ul0.37 /ul135-155 mg/dl3.6-5.5 mg/dl95-105 mg/dl7.35-7.4535-45 mmhg83-108 mmhg95-9821-26.9 mmol/l<200 mg/dl |
- Foto :
- CT Scan : -
- MRI, USG, EEG, ECG, dll. : Tachycardia
Therapy saai ini (tulis dengan rinci )
IVFD D5 ¼ Ns 1000 cc/24 jam, tanggal 30/03/2022 ganti IVFD Nacl 0,9% 1500 cc/24 jam
Kabiven 1440 cc / 24 jam
Drip Lantus 2 unit/ jam
- epi 0,2 mcg/kgbb/ mnit
Meropenem 3x1 gr
Levoflaxacine 1x750 mg
Omeprazole 2x40 mg
Ondancetrone 2x 8 mg
FORMAT PROSES KEPERAWATAN
DATA FOKUS (CP.1 A)
Nama Pasien : Ny E
No. Rekam Medik : 01 07 598
Ruang Rawat : ICU RSUD Banten
| Data Subjektif | Data Objektif |
| Data Subjektif ---4.Data SubjektifKeluarga mengatakan pasien ada mual muntah 2 x sebelum masuk rumah sakit | 1. Data Objektif· Keadaan umum pasien lemah· GCS : 8 (E: 2 M: 4 V : 2) somnolen· Tanda-tanda VitalSuhu :37.2 0CNadi : 110 x/menitPernafasan : 35 x/ menitTekanan darah :110/70 mmhgSPO2 : 99 % ( terpasang NRM 15 LPM)Analisa Gas darah 27/03/2022· PH AGD : 7.13· pCO2 : 16.5· pO2 : 153.2· SO2% : 98.8· HCO3 : 5.52. Data Objektif· GCS : 8 (E: 2 M: 4 V : 2) somnolen· GDS : 254· Pasien tampak lemah3. Data Objektif· Turgor kulit tidak elastis· Mata tampak cekung· Tampak Lemah· Mukosa bibir kering· TTV :TD : 90/60 mmhgN : 110RR : 25x/menitSPO2 : 99%CRT : <2 detik· Natrium : 160 mmol/L· Kalium : 6.0 mmol/L· Clorida : 120 mmol/L· Produksi DC 750 cc dalam 12 jam4. Data Objektif· GCS : 8 (E: 2 M: 4 V : 2) somnolen· Terpasang NGT terbuka dengan residu 150 cc· BB 50 kg, sebelum nya 51 kg· Pasien tampak lemah |
ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny E
No. Rekam Medik : 01 07 598
Ruang Rawat : ICU RSUD Banten
| NO | Data | etiologi | Masalah |
| 1. | Data Subjektif· -Data Objektif · Tampak Sesak· Keadaan umum pasien lemah· GCS : 8 (E: 2 M: 4 V : 2)somnolen· Pernafasan : 35 x/ menit· SPO2 : 99 % ( terpasang NRM 15 LPM)Analisa Gas darah 27/03/2022· PH AGD : 7.13· pCO2 : 16.5· pO2 : 153.2· SO2% : 98.8· HCO3 : 5.5 | Hambatan upaya nafas | Pola Nafas Tidak Efektif( D.0005) |
| 2. | Data Subjektif· -Data Objektif · GCS : 8 (E: 2 M: 4 V : 2)somnolen· GDS : 254· Pasien tampak lemah | Resistensi insulin | Ketidakstabilan kadar glukosa darah ( D.0027 ) |
| 3 | Data Subjektif· -Data Objektif · Turgor kulit tidak elastis· Mata tampak cekung· Tampak Lemah· Mukosa bibir kering· TTV :TD : 90/60 mmhgN : 110RR : 25x/menitSPO2 : 99%CRT : <2 detik· Natrium : 160 mmol/L· Kalium : 6.0 mmol/L· Clorida : 120 mmol/L· Produksi DC 750 cc dalam 12 jam Residu cairan lambung 150 cc | Ketidak seimbangan cairan | Risiko Ketidakseimbangan Cairan elektrolit (D.0037) |
| 4. | Data Subjektif· Keluarga mengatakan pasien ada mual muntah 2 x sebelum masuk rumah sakitData Objektif · GCS : 8 (E: 2 M: 4 V : 2) somnolen· Terpasang NGT terbuka dengan residu 150 cc· BB 50 kg, sebelum nya 51 kg· Bising usus 12x/menit· Pasien tampak lemah | dengan ketidakmampuan mencerna makanan | Resiko Defisit Nutrisi (D.0019) |
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pola Nafas Tidak Efektif ( D. 0005 ) berhubungan dengan penurunan energi
Ketidakstabilan kadar glukosa darah( D.0027 ) berhubungan dengan resistensi insulin
Risiko Ketidakseimbangan Cairan elektrolit (D.0037) Ketidak seimbangan cairan
Resiko Defisit Nutrisi berhubungan (D.0019) dengan ketidakmampuan mencerna makanan
RENCANA KEPERAWATAN
CATATAN TINDAKAN
CATATAN PERKEMBANGAN
