بِسْمِ اللهِ الرَّحْمٰنِ الرَّحِيْم
LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. M DENGAN DENGUE HEMORAGIC FEVER (DHF)
DI RUANGAN IGD RSUD BANTEN
|
A. Pengkajian Data Umum Tanggal Pengkajian |
: 29/11/2021 |
|
Oleh |
: - |
|
Sumber Data |
: Pasien |
|
Metode Pengumpulan Data |
: Wawancara, Observasi |
|
Identitas Pasien |
|
|
Nama |
: Sdr. M |
|
Umur |
: 19 Tahun |
|
Status Perkawinan |
: Belom menikah |
|
Agama |
: Islam |
|
Pendidikan |
: SMA |
|
No. RM |
: 01073xx |
|
Dx. Medis |
: DHF |
|
Penanggung jawab |
|
|
Nama |
: Tn.W |
|
Alamat |
: Serang |
|
Pekerjaan |
: Swasta |
|
Hubungan dengan pasien |
: Bapak |
Pengkajian Data Dasar
Primary Assesment (ABCDE)
Airway :
- Keadaan jalan nafas
Jalan napas : Paten
Pernafasan : Spontan
Upaya bernafas : Ada
Benda asing di jalan nafas : Tidak ada (clear)
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Ada
Breathing :
- Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Eupnea/normal
Frekwensi Pernafasan : 19x/menit
Sesak napas : Tidak ada
Retraksi Otot bantu nafas : Tidak ada
Kelainan dinding thoraks : Tidak ada kelainan
Pergerakan dinding thorax : Simetris
Bunyi nafas : Vesikuler
Irama napas : Teratur
Circulation :
- Keadaan Cirkulasi
Nadi : Teraba
Frekuensi Nadi : 83 x/menit
Tekanan darah : 133/84 mmHg
Spo2 : 100 %
Sianosis : Tidak ada
CRT/Kapilari Refill : < 3 detik
Suhu : 38,9°C
Akral perifer : Hangat
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada
Disability :
- Pemeriksaan neurologis
Respon : Alert
GCS : (E4V5M6) = 15
Pupil : Isokor
Reflek cahaya : Ada
GDS : 112 mg/dl
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : Tidak ada
Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555
Exposure :
Deformitas : Tidak ada
Contusio : Tidak ada
Abrasi : Tidak ada
Penetrasi : Tidak ada
Laserasi : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Fokus Assesment
Keadaan Umum : Keadaan umum sedang.
Tingkat Kesadaran : Kesadaran Composmentis, GCS 15 (E4, V5, M6)
Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak menderita penyakit menular dan menurun, serta tidak pernah di rawat di RS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam sudah 4 hari SMRS, lemas, nyeri sendi (pegel-pegel), mual dan tidak nafsu makan. Pasien sebelumnya sudah berobat di puskesmas tapi belum membaik kemudian pasien datang ke IGD RSUD Banten.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular (Tb Paru) dan menurun (DM, Hipertensi)
Allergies : Tidak ada alergi makanan atau obat-obatan
Medication : -
Pertinent Past History : -
Makan terakhir : Sebelum masuk RS hanya 3 sendok
Event Lead to Injury : -
Pemeriksaan Fisik
TD :133/84mmHg
N :83x/menit
RR :19x/menit
S : 38,9 °C
Spo2 : 100%
GDS : 112 mg/dl
- Kepala
|
Kulit kepala |
: |
Lesi tidak ada, rambut berwarna hitam tampak bersih. |
|
Mata |
: |
Bentuk mata simetris, konjungtiva kemerahan, sclera putih (tidak ikterik) |
|
Telinga |
: |
Bentuk telinga simetris, tidak terdapat tanda infeksi, tidak menggunakan alat bantu dengar, nyeri tekan tidak ada, secret tidak ada dan lesi tidak ada. |
|
Hidung |
: |
Tidak tampak adanya lesi, tidak ada perdarahan, sumbatan maupun tanda gejala infeksi, tidak ada bengkak dan nyeri tekan. |
|
Mulut dan gigi |
: |
Mukosa kering, tidak ada lesi, jumlah gigi lengkap, tidak terdapat perdarahan dan radang gusi. |
|
Wajah |
: |
Tidak terdapat edema maupun nyeri |
- Leher
Tidak tampak adanya pembengkakan,tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat nyeri tekan, nadi karotis teraba.
- Thoraks dan Paru-paru
|
Inspeksi |
: |
Bentuk dada normal chest, tidak tampak adanya pembengkakan Gerak dada simetris, tidak ada retraksi otot bantu pernapasan |
|
Palpasi |
: |
Tidak terdapat nyeri tekan |
|
Auskultasi |
: |
Vesikuler +/+ |
|
Perkusi |
: |
Sonor |
- Abdomen
|
Inspeksi |
: |
Tidak ada distensi abdomen |
|
Palpasi |
: |
Tidak teraba adanya penumpukan cairan, nyeri tekan (+) |
|
Auskultasi |
: |
Bising usus (+), 20 x/menit |
|
Perkusi |
: |
Hipertympani |
- Genital
BAB dan BAK normal
- Ekstremitas:
Ektremitas atas : TAK
Ekstremitas bawah : TAK
Terapi yang didapat
RL 28 tpm
Omeprazole 2 x 40 mg / IV
Ondancentron 2 x 4 mg /IV
PCT 3 x 500 mg /IV
Data Penunjang
- Laboratorium
|
Hematologi rutin |
Hasil |
Satuan |
Nilai rujukan |
|
HB |
14,7 |
g/dl |
13,2-17,3 |
|
Leukosit |
4,4 |
10^3/uL |
3.6-11,00 |
|
Hematokrit |
43 |
% |
40-52 |
|
Trombosit |
95 |
10^3/uL |
150-440 |
|
Eritrosit |
5,21 |
Juta/uL |
3,8-5,2 |
|
Basofil |
0 |
% |
0-1 |
|
Eosinofil |
0 |
% |
0-3 |
|
Batang |
2 |
% |
2-6 |
|
Segmen |
42 |
% |
50-70 |
|
Limfosit |
50 |
% |
20-40 |
|
Monosit |
6 |
% |
2-8 |
|
MCV/VER |
83 |
fe |
82-100 |
|
MCH/HER |
28 |
picogram |
27-31 |
|
MCHC/AHER |
34 |
% |
32-36 |
|
GDS |
112 |
Gr/dl |
< 200 |
|
Golongan darah |
O |
||
|
Rhesus |
+ |
||
|
Sars-Cov Antigen |
Negatif |
Negatif |
|
|
IgG IgM dengue |
Positif |
Negatif |
ANALISA DATA
Prioritas Masalah
- Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue (D.0130)
- Resiko perdarahan berhubungan dengan gangguan Koagulasi (penurunan trombosit) (D.0012)
- Nausea berhubungan dengan distensi lambung (0076)
RENCANA KEPERAWATAN
