بِسْمِ اللهِ الرَّحْمٰنِ الرَّحِيْم

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN

DIAGNOSA MEDIS : PNEUMONIA PADA ANAK

DI RSUD BANTEN DI RUANG GARUDA LT 6

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Nurman hadi

Tanggal Pengkajian : 24 Agustus 2022

Ruangan : Garuda Anak Lt.6

IDENTITAS

1. Nama : A
2. Lahir : 03-01-2021
3. Usia : 1 tahun 7 bulan
4. Pendidikan : -
5. Alamat :Lingkungan Kebon Demang RT 001 RW 007 kel. Banten, Kec. Kasemen, Kota Serang Provinsi Banten
6. Nama Ayah/Ibu : Tn Agy Basuki/Ny Kulsum
7. Pekerjaan Ayah : Buruh
8. Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
9. Agama : Islam
10. Alamat : Lingkungan Kebon Demang RT 001 RW 007 kel. Banten, Kec. Kasemen, Kota Serang Provinsi Banten
11. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia

KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh sesak nafas disertai batuk-batuk

Tampilan Live Document Laporan Resume Asuhan Keperawatan 

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN  PNEUMONIA PADA ANAK

DOWNLOAD ASKEP ASUHAN KEPERAWATAN ANAK 

DENGAN  PNEUMONIA PADA ANAK

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Alasan masuk rumah sakit: keluarga an.A mengatakan bahwa 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, anak sesak nafas disertai batuk- batuk , sehingga anak dibawa kepelayanan kesehatan terdekat (puskesmas) namun sesak nafas an.A tidak berkurang sehingga anak dirujuk ke RSUD Banten pada tanggal 20 Agustus pukul 16.00 WIB, dan dirawat inap di ruang Gaaruda Anak Lt 6. Dalam perawatan hari pertama anak masih sesak nafas dan batuk – batuk , anak juga mengalami sulit makan. Dalam pelayanan sudah diberikan pelayanan puskesmas setempat semaksimal mungkin namun tidak ada alat yang lengkap sehingga an. A harus dirujuk agar mendapat pelayanan kesehatan yang optimal dan lengkap sehingga membantu proses penyakitnya

• Faktor pencetus: keluarga kurang memperhatikan kesehatan an. A
• Timbulnya keluhan : bertahap
• Faktor yang memperberat: klien menderita ISPA beruhubungan dengan pneumonia sejak umur 6 bulan dan keluarga baru mengetahuinya setelah anaknya di rawat di RS
• Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan dan keberhasilannya: Keluarga mengatakan sudah membawa an. A kepelayanan kesehatan, namun tidak ada perkembangan, keluarga mengatakan an. A dirawat di ruang Garuda Anak Lt 6 sampai saat ini dengan keluhan sesak disertai batuk pilek

RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Prenatal

An. A merupakan anak kedua dan selama hamil ibu klien melakukan pemeriksaan rutin ke bidan kurang lebih 6 × (kali). Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah sakit, obat yang diminum ibu selama hamil yaitu tablet penambah darah dari bidan. Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi dan penyakit DM. Ibu klien mengatakan selama kehamilan berat badan naik ± 10 kg. Ibu mengatakan melakukan imunisasi TT 2 × selama kehamilan. Pada usia kehamilan 4 bulan mendapatakan TT 1 (Pertama), TT 2 (dua) pada kehamilan 5 bulan. Orang tua mengatakan tidak mengetahui golongan darahnya.

2. Intra Natal

Tempat melahirkan dirumah bersalin bidan, Ibu mengatakan persalinannya lama tapi lahir normal tanpa operasi cesaria Tidak ada komplikasi pada saat anak lahir

3. Post Natal :

Berat badan lahir 2900 gram dan panjang badan 50 cm. Ibu mengatakan pada saat lahir An. A tidak mempunyai penyakit. Problem menyusui, Ibu megatakan tidak ada masalah saat menyusui, Sebelum klien dirawat tidak pernah mengalami penyakit yang berat dan hanya pernah mengalami panas / demam. Ibu mengatakan An. A tidak pernah mengalami jatuh atau kecelakaan. Ibu megatakan An. A tidak pernah di lakukan tindakan operasi. Ibu megatakan An.A tidak mempunyai riwayat alergi.

RIWAYAT KELUARGA

1. Kebiasaan hidup tidak sehat: keluarga mengatakan ayah an. A perokok aktif, ayah suka merokok didekat anaknya.
2. Penyakit menular: keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit menular seperti HIV, TBC, Hepatitis dll
3. Penyakit menurun: keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun seperti hipertensi, DM dll

Ibu pasien mengatakan beliau anak keempat dari 6 bersaudara, orang tua laki-laki ibu pasien sudah meninggal. Dan ayah pasien memiliki 1 saudara perempuan, ayah pasien merupakan anak pertama dan oarang tua ayah pasien yang perempuan sudah meninggal dan tinggal yang laki-laki. Pasien memiki 3 saudara, pasien merupakan anak ke dua. Pasien tinggal serumah dengan ibu, ayah, kakak dan adeknya.

RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh : Ayah dan ibu pasien
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Ibu pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik yaitu anak dapat berinteraksi dengan ayah dan ibunya sebaliknya juga dengan keluarga - keluarga yang lain. 
3. Hubungan dengan teman sebaya : Ibu pasien mengatakan hubungan pasien dengan teman sebayanya sangat baik, seperti saat dirumah pasien bermain aktif bersama teman sebayanya
4. Pembawaan secara umum : Pasien tampak kurang kooperatif dengan perawat dikarenakan kondisi pasien
5. Lingkungan rumah : Orang tua pasien tinggal di rumah sendiri, orang tua pasien juga mengatakan lingkungan sekitar rumah padat dengan lingkungan yang bersih.

KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosis medis : ISPA E.C PNEUMONIA, GIZI BURUK TIPE MARASMUS
2. Tindakan operasi : tidak ada
3. Obat-obatan : KAEN IB 500cc/24 jam, Ampicilin 4x150, paracetamol 4x50mg,CTM 3X0,5 MG, Ambroxol 3x3 mg, Vit A 100.00o ui
4. Tindakan keperawatan : monitor keadaan umum, periksa vital sign, timbang BB, pemberian diet 300 kkal TKTP + susu 4x100cc
5. Hasil laboratorium

PEMERIKSAAN TGL 20 Agustus 2022

Hematologi

Hb : 8,6 g/dl normal 11,3- 14,1

Leukosit : 4100 /ul normal 5000-10.000

Hematokrit: 30% normal 29-41

Trombosit : 127.700 /ul normal 150.000-440.000

Hitung jenis

Basofil : 0

Eosonofil :2

Batang :4

Segmen : 42

Monosit : 40

Limfosit : 12

MCV : 60

MCH :17

MCHC :29

Fungsi Hati

Albumin: 3,5

SGOT :27

SGPT : 5

Elektrolit Tubuh

Natrium : 126

Kalium : 2,4

Cholirida : 92

Glukosa Darah : 87

6. Data tambahan

Pemeriksaan Rontgen Thorax tgl 20 Agustus 2022

Hasil : pulmo bronkovaskuler bertambah, infiltrate dari pericardial bilateral

PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola managemen dan persepsi kesehatan

Keluarga mengatakan apabila ada keluarga yang sakit maka keluarga langsung membawa kepelayanan kesehatan

Keluarga mengatakan sehat itu sangat penting, apabila mengalami sakit, maka aktivitas akan sangat terganggu

2. Pola nutrisi/metabolik

Sebelum sakit : keluarga mengatakan anak makan 3 x sehari dengan porsi sayur, tempe, tahu, telur dll dan tidak ada gangguan pada pola nutrisi/metabolik Selama sakit: 

• Inf KAEN IB 500cc/24 jam
• BB sebelum sakit : 5600kg
• Suhu : 36,6 ^o C

3. Pola eliminasi

Sebelum sakit : keluarga mengatakan tidak ada gangguan pada pola eliminasi pada anak.D

Selama sakit :

• Jumlah urin :500 cc

Warna : kuning

Bau: amoniak

4. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit : keluarga mengatakan anak tidur 8 jam sehari dan tidak ada mengalami gangguan

Selama sakit : anak kadang-kadang terbangun pada malam hari karena sesak akibat penumpukan sekret di jalan nafas.

5. Pola aktivitas latihan

Sebelum sakit : keluarga mengatakan anak selalu bermain dengan teman sebayanya

Selama sakit: anak A hanya bisa berbaring ditempat tidur a. Nafas pendek dan cepat

• RR: 37 x/menit
• Irama: Reguler
• Bunyi nafas gurgling
• Adanya sputum pada jalan nafas
• Penggunaan otot bantu pernafasan

6. Pola persepsi kognitif
   1. Kemampuan melihat, mendengar, merasakan baik
   2. Tingkat kesadaran tampak lemah

7. Pola hubunga peran
   1. Anak tampak bnayak istirahat di tempat tidur dan sering digendong orang tua
   2. Anak tampak gelisah, tidak rileks
   3. Keluarga sellu menjaga klien diruangan
8. Pola seksual-reproduksi

Klien masih balita, sehingga pola seksual belum berjalan sebagaimana mestinya. Reproduksi juga belum berjalan sebagaimana mestinya. Vagina tampak bersih, tidak ada lesi.

9. Pola koping-toleransi stres

Anak ytampak cemas, tidak rileks, eksperesi wajah gelisah

10. Pola nilai kepercayaan

Keluarga selalu mengajarkan anak nilai-nilai agama isalam pada anak, ibu selalu menganjurkan anak untuk selau berdoa.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Compos Mentis, tampak kurus
2. TB/BB (percentile) : 90 cm / 5,6 kg
3. Lingkar Kepala : 40 cm
4. Mata : Bersih, tidak ada kotoran, mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva normal, pupil isokor, tidak terdapat edema, mata pasien cekung.
5. Hidung : Hidung pasien bersih tidak terdapat kotoran, tidak ada nafas cuping hidung, tidak terdapat polip, pernafasan 18 x/menit.
6. Mulut : Bersih, tidak terdapat kotoran, mukosa bibir kering, bibir simetris kiri dan kanan, dan tidak ada kelainan.
7. Telinga : Telinga pasien bersih tidak terdapat serumen, tidak ada gangguan, dan telinga pasien simetris kiri dan kanan.
8. Tengkuk : Di leher pasien tidak ada pembengkakan tiroid, tidak ada kelainan pada leher.
9. Dada : Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri, gerakan dada simetris kanan dan kiri.
10. Jantung :

I : Simetris kiri dan kanan, Ictus cordis tidak terlihat, tidak ada palpitasi 

P : Ictus cordis tidak teraba,dan tidak ada nyeri tekan.

P : Redup

A : Suara jantung terdengar S1 S2, lup lup

11. Paru-paru :

I : Pergerakan dada simetris kiri dan kanan, tidak ada menggunakan otot bantu pernafasan, tidak menggunakan cuping hidung, pernafasan 28x/menit.

P : Pergerakan dinding dada teratur, traktil fermitus sama, tidak ada edema.

P : Sonor

A : Irama pernafasan vesikuler

12. Perut :

I : Perut pasien simetris, tidak terdapat lesi

P : Tidak ada pembesaran hati, turgor kulit >2 detik.

P : Timpani

A : Suara peristaltik terdengar, bising usus ±10 x/menit

13. Punggung : Tidak terdapat luka dan lesi pada punggung dan tidak ada kelainan pada tulang punggung pasien..
14. Genitalia : Tidak terpasang kateter, pasien menggunakan pampers, pampers pasien di ganti 3x sehari oleh keluarga..
15. Ekstremitas :

Atas : Pada ekstremitas atas pasien tampak terpasang infus RL

ditangan bagian sebelah kanan bawah.

Bawah : Tidak terpasang apapun.

16. Kulit : Warna kulit sawo matang, turgor menurun >2 detik, akral hangat, CRT kurang dari 3 detik.
17. Tanda Vital : suhu 37,5^oC, pernafasan 18 x/menit, nadi 141 x/menit, SpO2 98% 

 

PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN

(Berdasarkan hasil pengkajian melalui DENVER II untuk 0 – 6 th)

1. Kemandirian dan Bergaul : An. FM bisa akrab dengan perawat dan semua anggota keluarga yang ada di ruangan
2. Motorik Halus : An. FM mampu merespon pada saat FM mau diberikan obat secara IV dan An. FM menarik tangan sendiri. 
3. Kognitif dan Bahasa : An.FM sudah menolak hal-hal yang tidak disukai dan sudah bisa menunjukkan ekspresi An. FM belum mampu melawan pembicaraan lawan bicara dengan bahasa yang jelas.
4. Motorik Kasar : Tidak mengalami kelemahan

INFORMASI LAIN :-

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Hasil pemeriksaan fisik pada Klien suhu 36,5^oC, pernafasan 28 x/menit, nadi 143x/menit, mukosa bibir kering, CRT < 3 detik dan tampak sesak nafas, retraksi kedua dada, ada ronkhi, mukosa kering tidak ada kelainan colon dan rektum normal.

ANALISA DATA

Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi sputum meningkat
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan saturasi oksigen
3. Gangguan Termoregulasi berhubungan dengan Proses Infeksi
4. Gangguan Tumbuh kembang berhubungan dengan gizi buruk

RENCANA KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI KEPERAWATAN HARI 1

TARGET KEPERAWATAN ANAK RUANG ANAK GARUDA LT 6

Alhamdulillah selesai, Terimakasih informasi singkat yang bisa saya bagikan semoga bermanfaat.

اَلْحَمْدُ لِلَّهِ رَبِّ الْعَالَمِينَ